L’ artropatia psoriasica
L’ artrite psoriasica (A.P.) è un’ artrite infiammatoria sieronegativa che si manifesta con lesioni cutanee psoriasiche accompagnate da impegno articolare che coinvolge le articolazioni periferiche ed assiali.
L’ A.P., nelle sue varie forme, colpisce il 25% dei pazienti con psoriasi (che a loro volta sono il 2% della popolazione generale).
Si può quindi calcolare che in Italia esistano 1.200.000 pz affetti da psoriasi e che di questi circa 300.000 presentino un’ A.P..
I quadri più comuni sono quelli a livello articolare:
• Nel 60-70% dei casi si tratta di un’ oligoartrite asimmetrica che può interessare sia le grandi che le piccole articolazioni
• Nel 18% dei casi di una poliartrite similreumatoide caratterizzata dall’ interessamento simmetrico delle articolazioni di mani e piedi
• Nel 5-10% dei casi di un’ artrite distale con interessamento delle articolazioni interfalangee distali delle mani spesso associata a lesioni ungueali
• Nel 5-20% dei casi di una sacroileite asimmetrica e spesso con interessamento delle articolazioni del rachide
• Nell’ 1-2% dei casi di un’ artrite mutilante, dovuto all’ osteolisi delle falangi di mani e piedi
(Generini – Matucci Cerinic)
Tra le manifestazioni extrarticolari massima è la frequenza dell’ interessamento tendineo (entesiti e tenosinoviti) soprattutto a carico del tendine di Achille, della fascia plantare e delle inserzioni muscolotendinee attorno alla pelvi.
La presentazione della malattia è variabile anche se in 3 casi su 4 esordisce con una psoriasi che si complica poi con disturbi articolari.
Nel 15% dei casi è invece l’ A.P. a precedere la comparsa della psoriasi, mentre nel restante 10% dei casi l’ esordio è contemporaneo.
La diagnostica include:
1) indagini di laboratorio:
• Aumento degli indici di flogosi (specie ves e proteina C reattiva)
• Aumento delle alfa2 e delle beta2 globuline
• Spesso aumento dell’ uricemia
• Il fattore reumatoide è normalmente negativo salvo in rari casi in cui va sospettata un’ associazione tra A.P. ed artrite reumatoide (A.R.)
• La tipizzazione tissutale è utile ma non determinante. Vanno ricercati l’ antigene B27 (indice di predisposizione all’ interessamento assiale la cui associazione è comunque meno forte nell’ A.P. che nella spondilite anchilosante), ma anche altri Ag più o meno strettamente collegati alla psoriasi ed all’ A.P.: Cw6, B17, B13 (psoriasi cutanea), B38 e B39 (A.P.), DR7 (secondo alcuni autori presente sia nella psoriasi che nell’ A.P.).
2) l’ esame del liquido sinoviale è spesso aspecifico e dà scarso aiuto
3) la diagnosi differenziale radiologica va fatta tra A.P. ed A.R. e presenta difficoltà variabili a seconda del tipo di coinvolgimento articolare.
Elementi distintivi dell’ A.P. sono il coinvolgimento delle interfalangee prossimali, il coinvolgimento asimmetrico delle piccole articolazioni di mani e piedi, l’ osteoporosi juxta articolare meno marcata che nell’ A.R., le erosioni mediamente più vistose e centrali, talora circondate da un orletto sclerotico o con una proliferazione ossea adiacente (il quadro che viene ben descritto come “tipo sbafature”).
Possibile un ispessimento del periostio.
Il quadro radiologico mostra una tendenza all’ anchilosi delle articolazioni.
Spesso presenti apposizioni ossee a livello delle entesi, in particolare attorno alla pelvi, al calcagno (speroni calcaneali) e a livello del livello del corpo delle falangi (quadro ad orecchie di topo).
A livello della colonna i quadri cono simili a quelli della spondilite associata alle artriti reattive e ricordano quelli della spondilite anchilosante.
4) La scintigrafia (specie quella con IgG marcate) può indicare in modo sensibile le aree di coinvolgimento. Nella metà dei pazienti sono evidenziabili aree di ipercaptazione nelle regioni sternoclaveare e manubriosternale talora estese fino alla clavicola.
5) RM ed ECO sono utili per l’ evidenziazione delle guaine tendinee e del versamento articolare.
Nella pratica clinica la diagnosi differenziale va fatta:
• con l’ A.R. per le forme poliarticolari,
• con l’ osteoartrosi interfalangea per le forme distali,
• con le altre spondiloartriti (specie la sindrome di Reiter in cui la cheratodermia plantare può simulare una psoriasi pustolosa) per le forme oligoarticolari,
• con la spondilite anchilosante idiopatica nella forma assiale.
Il trattamento di una A.P. non può prevedere l’ utilizzo di temperature troppo alte.
Come nell’ A.R. è assolutamente da evitare l’ utilizzo della fangoterapia in cui l’ alta temperatura del fango (nel ns Centro 49°C) può causare riacerbazioni della malattia.
Pertanto nel caso del sospetto che un’ artropatia possa essere psoriasica va prescritta la balneoterapia in vasca o in piscina con temperature di 35° - 38° C.
La scelta del tipo di acqua da utilizzare dipenderà dal tipo di acque presenti nello Stabilimento.
Nel trattamento della psoriasi le acque più utilizzate sono quelle sulfuree.
Le azioni cheratolitica e cheratoplastica dello zolfo termale (stimolazione dello strato spinoso e della cheratinizzazione; colliquazione dello strato corneo) hanno benefici effetti sulla sintomatologia e sulle alterazioni cutanee della psoriasi.
L’ idrogeno solforato viene inoltre inalato e, raggiungendo le cartilagini articolari, arreca benefici effetti al metabolismo delle cartilagini stesse.
Le acque salsobromojodiche sono invece caratterizzate da un’alto contenuto di cloruro di sodio e da quantità di bromo e iodio tali da avere un effetto terapeutico.
Tra gli effetti biologici di tali elementi va ricordato:
• che il cloruro di sodio (che insieme ai bicarbonato predomina tra i sali minerali nel plasma e nei liquidi extracellulari) concorre al mantenimento della pressione osmotica e dell’ equilibrio acido-base
• che il sodio influenza l’ eccitabilità muscolare e la permeabilità capillare
• che il bromo ha un’ azione depressiva sul SNC inducendo calma, lieve analgesia, sonno. Inoltre induce diminuzione dell’ eccitabilità dei centri motori della corteccia cerebrale ed ostacola la diffusione dello stimolo attraverso gli elementi nervosi
• che lo iodio, indispensabile per una normale funzione tiroidea, svolge una tipica azione revulsiva ed antisettica su cute e mucose, stimola il ricambio (specie quello purinico), diminuisce la viscosità del sangue ed aumenta la secrezione delle mucose. Sembra inoltre favorire il riassorbimento dei tessuti infiammatori cronici.
Va però tenuto sempre ben presente che l’ effetto biologico di un’ acqua minerale va ben oltre quello dei suoi componenti, tanto da dover parlare di STRUTTURA complessiva dell’ acqua.
Nel complesso la balneoterapia salsobromoiodica promuove:
• effetti adrenergici (stimolazione del simpatico),
• riduzione dell’ eccitabilità muscolare
• vari effetti sul sistema endocrino (liberazione di ACTH, cortisolo, paratormone, precursori della vit. D, calcitonina, osteocalcina, betaendorfine, ecc.).
Agli effetti biologici vanno poi aggiunti gli effetti fisici prodotti dal calore:
• aumento della soglia del dolore (e quindi analgesia),
• della circolazione sia a livello locale che generale (effetto importante perché porta all’ allontanamento di sostanze flogogene come le amine e le plasmachinine e di enzimi proflogistici come le ialuronidasi)
• e quindi a diminuzione dell’ imbibizione dei tessuti articolari, riduzione dell’ ipertonia muscolare e della pressione interna dei muscoli.
Se il bagno viene poi eseguito nella piscina termale si aggiungono altri importanti vantaggi quali l’ eliminazione dell’ azione gravitaria con riduzione del peso corporeo (in misura dipendente dal livello d’ immersione) e soppressione del lavoro antigravitario dei muscoli il che costituisce un fattore di facilitazione nel recupero delle rigidità articolari.
L’ indicazione alla crenochinesiterapia nell’ A.P. è ben precisa e può portare a benefici innegabili a patto che tale trattamento non venga considerato una panacea ma uno strumento rivolto al trattamento o meglio ancora alla prevenzione degli esiti spesso invalidanti di tale patologia.
Una volta inquadrato il problema e prese in esame le condizioni generali del pz., saranno l’ idrologo in collaborazione con il fisiatra ed i terapisti della riabilitazione, ciascuno naturalmente nel proprio ruolo, a valutare la funzionalità del soggetto e le prospettive di recupero, a predisporre un piano di intervento ed ad adattarlo al pz. modificandolo via via che se ne presenta la necessità. Quindi gestione globale del paziente e non mera applicazione di protocolli precostituiti, non generica attività in acqua al solo scopo di far muovere una persona diversamente abile.
I vantaggi di questo “strumento riabilitativo” globale risiedono nel poter associare gli effetti biologici delle acque termali alle proprietà fisiche delle stesse (che tra l’ altro sono amplificate rispetto a quelle delle acque non minerali: basti pensare al principio di Archimede applicato ad un’ acqua con peso specifico decisamente superiore al normale), nel poter ricreare un ambiente microgravitario, negli indubbi vantaggi psicologici che il paziente prova durante un trattamento che ne amplia le potenzialità motorie.
